Пока Верховная Рада так и не смогла принять проект закона, регулирующего использование каннабиса, то есть конопли в медицинских целях. Сделать такое пытались и раньше, например, в 2019 году, а во время местных выборов Президент даже инициировал опрос, одним из пунктов которого был вопрос о поддержке лечебного использования конопли. Реакцию такие шаги вызвали неоднозначную: кто-то говорил, что расширение числа дозволенных для медицины препаратов поможет больным, а кто-то опасался повальной наркомании. Шуток разной степени скабрезности тоже было столько, что не сосчитать.
«Официального» каннабиса в Украине нет
А вот серьезного разговора на эту тему почти что и не было. Разговора не с политиком, а со специалистом-медиком. Разговора даже не только и не столько о каннабисе, сколько вообще насчет обезболивающих лекарств, содержащих наркотические вещества. Если человека или его родных не коснулись опасные болезни, он зачастую даже понятия не имеет о том, что это за лекарства такие. Поэтому за достоверной информацией наш корреспондент отправился именно к врачу, к онкологу с более чем десятилетним стажем, Теимуразу Гивиевичу Агумава. Мы встретились с ним в его кабинете на втором этаже старого здания поликлиники. Здесь доктор принимал многих пациентов, частью жизни которых однажды стало страшное слово «рак». Постепенно мне стало ясно, что каннабис здесь оказался лишь поводом для разговора. Реально же я стал проникать в такие вещи, о которых не имеющий отношения к медицине человек узнает, как правило, лишь на больничной койке.
– Скажу сразу, клинического опыта использования препаратов на основе каннабиса у меня нет, – говорит Теимураз Гивиевич. – Поэтому говорить о конкретных медикаментах было бы с моей стороны непрофессионально. Но, вообще-то, я считаю, что цивилизованному обществу не подобает идти исключительно путём запретов. Если мы боимся, что эти препараты будут использованы в других целях, то об этом надо чётко сказать и серьёзно контролировать их использование. Но запреты… они не про медицину. Теперь в Украине нет официально зарегистрированных препаратов на основе каннабиса. Поэтому даже если клинически очевидно, что пациент нуждается в терапии с их помощью, врач просто не имеет права ему такие лекарства назначать. Если бы закон, о котором вы говорите, приняли, это дало бы нам возможность хотя бы попробовать применить такие медикаменты на практике, узнать о них не только со слов своих зарубежных коллег, но получить свой клинический опыт. Большой эффект препараты на основе тетрагидроканнабинола дают, например, при лечении болезни Альцгеймера. Я не занимался этим вопросом, но просматривал некоторую информацию. Если человек не имел возможности в руках стакан удержать, то после применения соответствующих препаратов освобождается от судорог и тремора. Это о многом говорит.
А поднятая вокруг медицинского каннабиса шумиха – не более, чем хайп на слове “марихуана”. Многие ли обычные люди поймут, что речь идёт не о пресловутой “травке”, а о серьезных лекарствах, о тетрагидроканнабиноле и его производных?
Пока только опиум и морфин
– Что же тогда используют врачи в Украине для обезболивания, к примеру, онкологических пациентов?
– Всемирной организацией здравоохранения уже довольно давно разработаны алгоритмы обезболивания пациентов. Есть трехступенчатая система анальгезии. Там прописано, как назначать рецептурные и нерецептурные анальгетики. В число первых входят, в том числе, и наркотические обезболивающие препараты. В основном, сейчас в Украине для этих целей используются разные опиоиды и различные виды морфина.
– Сколько сейчас у вас пациентов и многим ли из них вы назначаете для обезболивания наркосодержащие препараты?
– Сейчас у меня есть пациенты не только из Бахмута, но и из Светлодарска, и Попасной. Всего под наблюдением – около семи тысяч человек. Точной цифры, скольким из них назначены наркосодержащие препараты, я сейчас не назову. Отчасти потому, что сейчас такое лечение частично назначают семейные врачи, отчасти – из-за того, что подобное назначение в практике онколога не есть что-то исключительное или из ряда вон выходящее.
– Существуют ли сейчас бюрократические трудности, связанные с назначением таких лекарств?
– Я в профессии 11 лет и скажу, что с подобными трудностями практически не сталкивался. После соответствующих изменений в законодательстве и введения в 2018 году понятий “паллиативная помощь” и “паллиативный больной” эти проблемы были сведены к минимуму. Теперь существует амбулаторная и стационарная паллиативная помощь. Амбулаторной занимается больше первичное звено, то есть, семейные врачи, а стационарной – узкие специалисты. Для того, чтобы нуждающийся в такой помощи или просто в обезболивании человек получил рецептурный анальгетик, ему нужно выполнить несколько простых условий. Во-первых, он должен обратиться к своему лечащему врачу. И врач, если есть на то аргументированные причины, назначает препарат. После этого человек со специальным рецептом идёт в аптеку, торгующую подобными медикаментами, и покупает их. Возможен еще так называемые стационар на дому, когда сильнодействующие препараты вводит пациенту разбирающийся в этом вопросе медик. Причём сейчас предпочтение отдается неинъекционным, а альтернативным способам введения препарата. Например, это могут быть капсулы либо трансдермальные системы для введения медикамента с помощью пластыря через кожу. Есть таблетки, которые даже глотать не надо, – они рассасываются, если положить их под язык. Все эти препараты зарегистрированы в Украине и используются в медицинской практике. Так что, по крайней мере, сейчас, если есть медицинские показания, то получить рецептурные анальгетики не проблема.
– Что помимо назначения сильнодействующих препаратов входит в оказание паллиативной помощи?
– Регулярная оценка состояния тяжелобольного человека, оценка степени боли и лечение болевого синдрома, назначение лечения сопутствующих синдромов. Также паллиативная помощь предполагает каникулы для родственников, осуществляющих уход за тяжелобольным. На какое-то время его могут забрать в паллиативный стационар и дать его родным и близким отдохнуть. К сожалению, не всё, что было задумано в 2018 году, в одночасье стало реальностью. Некоторые элементы этой реформы воплощаются в жизнь по сей день.
Стараются обходиться без шприцов
– Почему сейчас инъекционные формы препаратов отходят на второй план?
– Это происходит чисто по практическим соображениям. Один укол – это одна дырка. Два укола – две. Если колоть 10 дней это уже 20 дырок. А через месяц колоть уже будет попросту некуда. Тем более, чтобы делать укол, к пациенту должен приходить специально обученный человек, а прием иных форм препарата этого не требует.
– Нет или опасности, что человек, придя от боли в неадекватное состояние, совершит передозировку?
– Понимаете, медицина в принципе построена на доверии. Нельзя рассчитывать на какой-либо успех в лечении, не доверяя пациенту. Да, люди разные и случиться может всякое. Но для того и существует врач, чтобы найти подход к пациенту, оценить его состояние и назначить лечение адекватное этому состоянию и обстоятельствам. Назначая препарат, мы всегда заранее обговариваем то, как он работает, его побочные эффекты и время действия. Тем более, это касается содержащих наркотические вещества препаратов. Они назначаются не по желанию человека, а по необходимости. Их принимают строго по времени, чтобы в организме всегда находилась терапевтическая, то есть, эффективно необходимая доза. Ни больше, ни меньше. Но для передозировки нужно принять просто огромную дозу. У меня в практике, например, с пациентами подобного вообще не случалось.
Их даже сравнивать нельзя…
– Чем наркосодержащие препараты в медицинской форме отличаются от того, что принимают наркоманы?
– Дозировкой. Официальные препараты изготавливают так, что для получения наркотического опьянения их нужно “съесть” просто невероятное количество. Я даже не говорю о санитарных и прочих условиях, в которых производятся медицинский препарат и наркотические “зелья”. Официальный производитель изначально закладывает в лекарства терапевтическую дозу и рассчитывает на врачебный эффект, а не на то, чтобы, скажем так, вызвать кайф. Вообще, медицинское и немедицинское использование наркосодержащих лекарств – это два совершенно разных явления. Не сравниваемых в принципе. Терапевтическая доза действующего вещества, зачастую, в десятки раз ниже «наркоманской».
– Предположим, что человеку нужна не паллиативная помощь, а временное обезболивание. Может ли назначенной ему дозы наркосодержащего препарата хватить для того, чтобы вызвать привыкание?
– При надлежащем контроле и адекватном назначении подобное исключено. Кроме наркосодержащих препаратов также существует масса других анальгетиков, которые используются в лечении. Конечно, есть такое понятие, как фармакологическая резистентность. Чем дольше человек применяет лекарство, тем больше ему его нужно. Но это можно проконтролировать и рассчитать, если речь идет о временном применении.
О бывших наркоманах и хайпе на «конопляной» теме
– Не случалось ли у вас в практике, чтобы к вам в качестве пациента попадал человек, ранее злоупотреблявший наркотиками?
– Такое было. Скажу, что человек, который раньше принимал наркотики, столкнувшись с онкологической болезнью, наверное, намного острее и болезненнее переживает весь этот психологический дискомфорт, который в таких случаях сопутствует заболеванию. У такого пациента сознание и так поражено и уязвимо. Когда с ним случается беда, это нередко вызывает серьезное обострение. Кроме того, наркоманить, принимая к тому же обезболивающие наркосодержащие лекарства, скорее всего, не получится. Человек в таком случае примет дозу, вызывающую не положительный, а отрицательный эффект. Опиоиды при этом имеют одно из побочных явлений – тошноту и рвоту. Вряд ли это вызовет чувство эйфории. И резистентность к обезболивающим лекарствам у такого пациента естественно выше.
– Как вы как медик относитесь к рассмотрению тем, связанных с медицинским применением наркотиков, в политическом ключе?
– Крайне отрицательно. Как вы уже поняли, между медицинским и не медицинским применением таких веществ существует колоссальная разница. Но объяснить это каждому обывателю часто бывает практически невозможно. Хайп на подобных темах возбуждает в обществе моральную панику. Люди, не разобравшись, возбуждаются сверх всякой меры там, где необходим трезвый подход. Может случиться, что возбуждённая таким образом общественность просто заставит власть ужесточить всё, как говорится, по самое “не могу”. Вряд ли подобные меры стопроцентно решат проблему наркомании. Зато они могут до крайней степени осложнить работу врачам и лечение их пациентам. Кому от этого станет лучше? Да, многие вопросы требуют общественного обсуждения. Но в медицинских вопросах правильнее будет прислушиваться именно к медикам. А вопросами немедицинского использования наркотиков пусть полиция занимается.
– Если препараты, содержащие вещества из каннабиса, будут всё-таки разрешены, сколько понадобится времени для того, чтобы внедрить их в медицинскую практику?
– Фармакология и медицина развиваются стремительно. Практически каждый квартал появляется новый препарат. Поэтому от разрешения подобных препаратов и их сертификации до нормальной практики применения может пройти очень небольшое время. Тем более, что медики сейчас основываются на опыте своих коллег по всему миру.
Таковы опыт и выстраданная годами непростой работы позиция человека, каждый день видящего людей, ходящих под дамокловым мечом ракового заболевания. Свои знания он получил не на форумах в Фейсбуке, а спасая жизни пациентов.
